索引号 073629/2017-00148 成文日期 2017-09-20
    公开方式 主动公开 发布机构 市人社局

    365体育在线直播关于印发《常德市市本级职工基本医疗保险协议医药机构管理试行办法》的通知

    发布日期:2017-09-20 信息来源: 市人社局 字体:[ ]

    常人社发〔2016〕11号


    各相关单位:

    现将《常德市市本级职工基本医疗保险协议医药机构管理试行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

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    2016年6月20日

    常德市市本级职工基本医疗保险协议医药机构管理试行办法

    第一章 总则

    第一条 为加强常德市市本级职工基本医疗保险协议医药机构管理,规范服务行为,根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)等法律和规章,结合本市实际,制定本办法。

        第二条 本办法所称协议医药机构,是指与市医疗保险经办机构(以下简称经办机构)签订服务协议,为职工医保参保人员提供医药服务的协议住院医疗机构、协议门诊医疗机构和协议零售药店。协议住院、门诊医疗机构统称协议医疗机构。

    第三条 社会保险行政部门负责协议医药机构管理工作的监督检查;经办机构具体负责协议医药机构管理事务。

    第二章 规划布局

    第四条 协议医药机构应按以下要求规划布局:

    1、住院医疗机构。原则上,政府主办的医院和社区卫生服务机构纳入协议管理;政府安排且符合条件的医养结合医院,适当纳入协议管理;综合性民营医疗机构,每个街道行政区域内不超过1家(同区域多家申报的,按综合评估标准择优准入);专科民营医疗机构,辖区内每类专业不超过1家。

    2017年及以后新申报的住院医疗机构,原则上应具备二级以上资质(自动续签协议的一级医疗机构除外),且医疗设备不得为二手采购。

    2、门诊医疗机构和零售药店。根据参保人员需求确定。

    第三章 申报条件

        第五条 申请协议医疗机构应当符合以下条件:

    1、经卫计行政部门批准取得有效《医疗执业许可证》;医疗服务和药品价格经物价部门监督检查合格;有完善的医疗服务管理制度;有健全规范的财务管理制度,按要求配备专业财务管理人员。

    2、具备相应的经营服务条件:

    ①协议住院医疗机构。综合医院、专科医院建筑面积不少于1500平方米,病床50张以上(含50张);社区卫生服务中心、乡镇卫生院建筑面积不少于500平方米。

    ②协议门诊医疗机构。社区卫生服务站建筑面积不少于250平方米;门诊部建筑面积不少于150平方米。

    政府完美社区建设及创建工作要求必须纳入协议管理的基层卫生机构,经营服务条件可适当放宽。

    3、设施配备符合医疗机构基本标准要求。

    4、设立与基本医疗保险工作相适应的业务科室,配备必要的工作设备。

    5、从业人员全部参加城镇职工医疗保险、生育保险。

    第六条 申请协议零售药店应当符合以下条件:

    1、持有《药品经营许可证》和《营业执照》并专业从事药品零售服务;通过《药品经营质量管理规范》(GSP)认证。

    2、营业时间内有与所经营药品相适应的药师以上技术职称人员,其他上岗人员持有地市级以上药品监督管理部门颁发的培训合格证或上岗证。

    3、实际经营面积符合下列条件之一:

    ①城区零售药店不少于80平方米;

    ②乡镇零售药店不少于60平方米;

    ③超市零售药店不少于40平方米。

    4、药品品种不少于2000种。

    5、从业人员全部参加城镇职工医疗保险、生育保险。

    第四章 确定与变更

        第七条 协议医药机构的确定,按以下程序办理:

    1、自愿申请。符合条件,遵守基本医疗保险政策,自愿为参保人员提供就医购药服务的医药机构,可向经办机构提出申请。

    2、资料审核。经办机构对医药机构提供的相关资料的真实性、完整性、有效性进行资格初审。

    3、多方评估。由经办机构、医药专家、行业协会及人大代表、政协委员等人员组成协议医药机构评估专家库。随机抽取评审专家对申请单位资质条件、经营状况、医药服务、社会信誉以及是否符合区域规划等进行独立评判,出具是否纳入协议管理意见。纪检监察部门、社会保险行政部门对评估全程监督。评估具体办法由经办机构另行制定。

    4、网上公示。经多方评估初步确定为协议医药机构的单位,在经办机构网站公示7天。公示期内有不良举报且查实的,不纳入协议管理。公示期满无异议的,由经办机构将医药机构的名称、地址、服务项目、联系方式等内容,及时向社会公布。

    5、协商签约。经办机构与医药机构平等协商,签订医疗保险服务协议,协议时间为3年。

    第八条 协议到期后,能规范执行服务协议,无任何中止医保服务协议情形的,续签服务协议。不属于续签服务协议的医药机构,需重新提出申请。

    第九条 住院医疗机构每年进行一次申报与评估,于9月30日前提出申请;零售药店与限于刷卡购药的门诊医疗机构半年进行一次申报与评估,于5月1日和10月1日之前提出申请。住院医疗机构当年申报且评估合格的,服务协议从次年元月1日生效。

    第十条 协议医药机构法人代表变更(因政府任免导致变更除外)、地址迁移、主导业务调整等情形,自动终止服务协议。

    第五章 服务协议

    第十一条 医疗保险服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外,要适应付费方式改革、医药价格改革、医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求,细化总额控制指标和付费方式、付费标准,规范费用审核以及药品、诊疗项目、医用材料管理,明确定岗医师管理、药品进销存管理、信息数据传输标准等内容,并根据医保政策和管理需要及时补充完善。服务协议样本由市医保处另行制定。

       第十二条 社会保险行政部门和经办机构统一组织对服务协议执行情况的年度考核,考核结果作为兑付预留金、续签服务协议的重要依据。

     第十三条 经办机构统一签订协议、统一对协议归档管理,并报社会保险行政部门备案。原则上存档协议内容不得中途变更,因特殊原因中途变更的,需向社会公示变更内容。

    第六章  责任追究

    第十四条 协议医疗机构有下列情形之一的,予以违约告知处理:

    1、不保障参保人员知情权,不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料;

    2、不为参保人员提供外配处方;

    3、发布虚假广告被参保患者投诉且查实的。

    第十五条 协议医疗机构有下列情形之一的,拒付相关费用:

    1、在诊疗过程中检查、治疗、用药与病情、诊断不符;

    2、违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定;

    3、违反卫计部门、物价部门规定的医疗服务收费标准,超标准进行基本医疗保险基金结算;

    4、无入院指征收治住院或分解住院。

    第十六条 协议医疗机构有下列情形之一的,按人均协议指标3倍追究违约责任:

    1、将医保拒付费用转嫁给参保患者;

    2、分解处方,住院期间要求参保患者到门诊另行交费;

    3、参保患者已办理住院手续但不在院、在床进行治疗,且未办理请假手续;

    4、不配合医保工作,不按要求及时、准确、完整提供相关资料;

    5、不按规定记录住院医疗文书或记录不全,病历记载内容、收费清单与实际情况不符;

    6、将不属于基本医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗器械、生活用品、保健品等费用,或者将应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算;

    7、不按基本医疗保险政策规定的支付比例进行住院费用结算;

    8、伪造、变造医疗文书或提供虚假医疗费用结算凭证,骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金支出;

    9、允许非参保人员以参保人员名义就医,或将非住院人员、挂床住院人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算;

    10、替非协议医疗机构代结算费用,或将科室、房屋承包、出租,并以本医疗机构名义开展诊疗活动,进行医保基金结算。

    第十七条 协议医疗机构有下列情形之一的,中止协议,限期整改:

    1、本办法第十六条第3项所列情形在追究违约责任的同时中止协议1个月,限期整改;

    2、本办法第十六条第4、5、6、7项所列情形在追究违约责任的同时中止协议3个月,限期整改。

    第十八条 协议医疗机构发生以下情形之一,终止协议关系:

    1、协议期内累计违约金额三、二级医院达到参保患者实际发生费用总额(系统录入费用总额,下同)的1%,一级医院达到参保患者实际发生费用总额的2%。

    违约金额指协议医疗机构违反协议约定造成的基金损失额度,不包括超支款。

    2、触及本办法第十六条第8-10项所列任一情形;本办法第十六条所列1-7项情形同时触及4条以上。

    3、因医疗质量、医疗安全或严重违规被卫计行政部门处罚;被卫计行政部门注、吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证,或有效证件未通过年度校验。

    4、一年内中止服务协议6个月(含6个月)以上或协议期间累计中止服务协议9个月(含9个月)以上。

    5、年度考核低于60分。

    第十九条 协议医疗机构药品进销存管理违规的,按相关规定处理。

    第二十条 协议零售药店有下列情形之一的,予以违约告知处理:

    1、不实行明码标价和价格公示制度;

    2、推诿和拒绝参保职工用IC卡结算购药费用;

    3、对药品实行限量销售 (包括倒挂品)。

    第二十一条协议零售药店有下列情形之一的,中止协议3个月限期整改,涉及金额的按涉及金额3倍追究违约责任:

    1、不执行物价部门规定的药品价格政策,超价格标准售药、降价药品未真正降价,IC卡刷卡购药和现金购药价格不一致;

    2、商品分区管理不规范;

    3、将非医保刷卡区商品进行医保刷卡支付;

    4、出售过期药、假药、劣药或以物代药;

    5、弄虚作假,将医保卡套取现金;

    6、将协议零售药店以外(含分店)的费用登录刷卡;

    7、实施不正当竞争。

    第二十二条 协议零售药店有下列情形之一的,终止协议关系:

    1、一年内本办法第十九条、二十条所列情形触及3条以上或协议期内累计触及5条以上;

    2、被业务主管部门注销或吊销药品经营许可证,或出售药品出现严重事故被有关部门处理;

    3、一年内两次被经办机构限期整改或协议期内累计三次限期整改;

    4、年度考核低于60分。

    第二十三条 协议医药机构因违约中止协议限期整改或终止协议关系,相关处理向社会保险行政部门备案。

    第七章 附则

    第二十四条 医药机构严重违反协议管理规定和医保政策的,社会保险行政部门依法作出处理。

    第二十五条 各区县市可参照本办法执行,并负责区域内协议医药机构的确定与监管工作。

    第二十六条 本办法自2016年7月1日起施行。此前相关规定与本通知不一致的,以本通知为准。

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